Symptomatische Therapie bei Multiple Sklerose

Die spastische Tonuserhöhung gehört zu den häufigsten Symptomen der MS. Darunter versteht man einen erhöhten muskulären Widerstand, der durch eine Schädigung der Pyramidenbahn verursacht ist. Klinisch zeichnet sich die Spastik neben dem erhöhten Muskeltonus durch eine Muskelsteifigkeit, Verkrampfungen, Schwere- und Spannungsgefühl bis hin zu Kontrakturen aus und wird in der Regel von einer Muskelschwäche (Paresen) begleitet. Aufgrund der Tonuserhöhung sind Feinmotorik und selektive Bewegungen einzelner Muskelgruppen gestört. Die Therapieziele bestehen demzufolge in der Verbesserung der und der feinmotorischen Leistungen, der Verhinderung sekundärer Komplikationen und der Linderung von Schmerzen. Regelmäßige Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage (Therapiekonzepte nach Bobath, Vojta und Brunkow, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation und andere) stellen den Grundpfeiler der Behandlung dar. Dadurch können pathologische Reflexmuster verbessert, Koordination und Ausdauer gestärkt und die feinmotorischen Leistungen verbessert werden. In schwereren Fällen müssen diese Maßnahmen durch eine medikamentöse Therapie unterstützt werden. Dabei ist zu beachten, dass diese Medikamente die Müdigkeit verstärken und der Muskeltonus nicht nur in den spastischen, sondern auch in den weniger betroffenen Muskelgruppen gesenkt wird, somit also die Stand- und Gangfähigkeit bzw. die Rumpfstabilität verschlechtert werden kann. Verschiedene Substanzen wie Baclofen, Tizanidin, Memantine oder Dantamacrin stehen zur Senkung des Muskeltonus zur Verfügung, wobei das Baclofen (Lioresal®) am gebräuchlichsten ist. Üblicherweise wird mit einer Dosis von 3 x 5 mg/die begonnen und alle 3 - 4 Tage um 5 - 10 mg gesteigert, bis der gewünschte Effekt erreicht ist oder die Nebenwirkungen zur Dosisreduktion zwingen. Die maximale Tagesdosis beträgt etwa 30 - 75 mg. Bei einer Unverträglichkeit der oralen Gabe kann die intrathekale Gabe von Baclofen mittels einer implantierten, computergesteuerten Pumpe insbesondere bei Patienten, die nicht mehr gehfähig sind, eine deutliche Reduktion der Spastik und damit Erleichterung der pflegerischen Maßnahmen bringen, ohne dass wesentliche systemische Nebenwirkungen auftreten. Für umschriebene Tonuserhöhungen kann die Injektion von Botulinum-Toxin in einzelne Muskelgruppen hilfreich sein. Weniger etablierte Therapieverfahren sind die Einnahme von Cannabis (Dronabinol ), das zu einer subjektiven Verbesserung nicht nur der spastischen Tonuserhöhung, sondern einer Vielzahl anderer MS-Symptome führen kann, und die intrathekale Gabe von Kortikosteroiden (Triamcinolon) im Rahmen einer Lumbalpunktion.

Die erhöhte Erschöpfbarkeit ("Fatigue") ist ein häufiges Symptom der MS und unterscheidet sich deutlich von der Müdigkeit, wie sie von gesunden Menschen angegeben wird und auch von den MS-Betroffenen selbst vor Ausbruch der Erkrankung erlebt wurde: Die Patienten geben eine zunehmende Schwäche und Mattigkeit an, die belastungsabhängig oder im Tagesverlauf stärker wird und beklagen einen Antriebs- und Energiemangel sowie ein dauerhaft vorhandenes Müdigkeitsgefühl, das sich sowohl auf die geistige als auch die körperliche Leistungsfähigkeit auswirken kann. Häufig berichten die Betroffenen über eine Verschlechterung bei Wärme ("Uhthoff-Phänomen"). Viele Patienten leiden täglich oder nahezu täglich unter diesem Symptom, das üblicherweise sechs Stunden und mehr am Tag vorhanden ist und gegen Abend stärker wird. Nicht selten wird dadurch sowohl die Lebensqualität als auch die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit so stark beeinträchtigt, dass eine vorzeitige Berentung nötig wird und die Betroffenen sich immer mehr von sozialen Aktivitäten zurückziehen. Da die medikamentöse Therapie der Fatigue in der Regel nicht sonderlich erfolgreich ist, stehen nicht-medikamentöse Massnahmen im Vordergrund des Behandlung. Von besonderer Bedeutung dabei ist es zunächst, die Fatigue als solche zu erkennen und die Patienten und deren Angehörige darüber aufzuklären, dass die erhöhte Ermüdbarkeit zu der Erkrankung "MS" dazugehört und eben nicht durch z. B. fehlende Willenskraft bedingt ist. Andere, zur erhöhten Müdigkeit führende Ursachen wie Nebenwirkungen von Medikamenten (insbesondere solche zur Verringerung der spastischen Tonuserhöhung), akute Infektionen, eine Depression oder Schlafstörungen müssen ausgeschlossen bzw. angemessen behandelt werden. Viele Patienten kommen gut damit zurecht, eine oder mehrere Ruhepausen am Tag einzulegen. Körperliches Training, vor allem mit Ausdauersportarten wie "Nordic Walking" oder auf dem Fahrradergometer, steigert die körperliche Belastbarkeit. Die Wirksamkeit mehrwöchiger Rehabilitationsmassnahmen ist gut belegt; hierbei können neben regelmäßigem und intensivem körperlichen Training auch Strategien zum effektiven Einsatz der verfügbaren Energie vermittelt und die Betroffenen im Gebrauch von Hilfsmittel geschult werden. Vor allem bei Betroffenen mit erhöhter Wärmeempfindlichkeit kann die Senkung der Körpertemperatur und die Vermeidung von Hitze erfolgreich sein. Die Kühlung des Körpers kann entweder durch Kühlelemente, die mittlerweile in verschiedenen Bekleidungsstücken wie Kühlwesten, Stirnbändern, Nackentüchern, Kühlhauben oder Kühlstrümpfen zur Verfügung stehen, durch kalte Bäder oder durch den Einsatz von Klimaanlagen in Haus oder Auto erfolgen. Da Flüssigkeitsmangel die Fatigue-Symptomatik verstärken kann, ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Angestrebt werden sollte eine Trinkmenge von 2 - 3 l mehr, bei hohen Umgebungstemperaturen entsprechend mehr. Dies ist vor allem für die MS-Betroffenen bedeutsam, die aufgrund ihrer Blasenstörung zu wenig trinken, um damit häufige Toilettengänge zu vermeiden.

Medikamentöse Massnahmen sind meistens unbefriedigend, allerdings kann im Einzelfall ein Therapieversuch mit Amantadin (PK-Merz ) in einer Dosierung von bis zu 2 x 100 mg täglich zumindest teilweise erfolgreich sein. Aminopyridine (4-Aminopyridin, 3,4-Diaminopyridin) können auf ärztliche Einzelverordnung von einem Apotheker angefertigt werden. Die Substanzen sind offenbar bei wärmeabhängigen motorischen Funktionsseinschränkungen besser wirksam. Eine neuere Behandlungsmöglichkeit stellt Modafinil (Vigil ) dar, ein -adrenerges Medikament, das zur Behandlung der Schlafattacken bei der Narkolepsie, aber nicht für die MS-assoziierte Fatigue in Deutschland zugelassen ist. In einer ersten, plazebo-kontrollierten Studie zeigten sich bei einer Dosierung von 200 mg, nicht aber für 400 mg, positive Effekte auf die subjektiv erlebte Erschöpfbarkeit. Diese Ergebnisse konnten in einer kürzlich veröffentlichten, französischen Studie mit insgesamt 115 Patienten nicht bestätigt werden, dennoch kann die Substanz im Einzelfall wirksam sein. Die zu erwartenden Nebenwirkungen umfassen Nervosität, Schlafstörungen (und damit bei zu hoher Dosierung möglicherweise die Verschlechterung der Fatigue-Symptomatik), Herzrasen, Schwindel und Leberwertveränderungen. Auch antriebssteigernde Antidepressiva wie die Noradrenalin- oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können versucht werden.

Entgegen der landläufigen Meinung, dass Schmerzen bei der MS nicht vorkommen würden, können diese in erheblichem Masse die Lebensqualität beeinträchtigen. Schmerzen können entweder direkte Folge der MS (akute Optikusneuritis, anfallsartige Schmerzen wie bei der Trigeminusneuralgie, tonischen Hirnstammanfälle oder dem Lhermitte-Zeichen, schmerzhafte Missempfindungen oder sog. pseudoradikuläre Schmerzen), aber auch indirekt durch MS-Symptome bedingt sein (schmerzhafte Spastik, Fehlhaltung, Kontraktur, Druckläsionen und Dekubitus). Daneben kann beispielsweise die Interferon-Therapie Gliederschmerzen verursachen. Selbstverständlich können Schmerzen auch unabhängig von der MS auftreten.

Je nach Ursache der Schmerzen kommen unterschiedliche medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Daher ist die genaue Kenntnis der Schmerzursache wichtig. Paroxysmale (anfallsartige) Schmerzen sprechen in der Regel gut auf Aniepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin an, während chronische schmerzhafte Missempfindungen mit Amitriptylin (Saroten ) oder auch Antiepileptika behandelt werden. Bei Gelenk-, Muskel- und Wirbelsäulenschmerzen sollten bevorzugt physiotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden, unterstützt von nicht-steroidalen Antiphlogistika wie z. B. Diclofenac. Die Nebenwirkungen der Interferon-Therapie sprechen oftmals gut auf Ibuprofen an.

Neurogene Blasenstörungen gehören zu den häufigsten autonomen Symptomen bei der MS. Die Prävalenz beträgt zwischen 50 und 80 %; in 2 % der Fälle sind sie alleiniges Erstsymptom, und bei immerhin 10 - 14 % wesentlicher Teil der Erstsymptomatik. Dabei besteht eine enge Korrelation zwischen dem Schweregrad der Blasenstörung und dem Ausmaß der spastischen Paraparese, was dafür spricht, dass im wesentlichen spinale Läsionen für die Blasenstörung verantwortlich sind. Die Patienten beklagen vor allem Symptome einer Detrusor-Hyperreflexie wie häufigen Harndrang, Inkontinenz und Einnässen, aber auch einer verzögerten Blasenentleerung wie Starthemmung, Entleerung kleiner Urinportionen, Nachträufeln und Restharnbildung. Daneben kommt auch eine Kombination beider Symptome vor. In 6 - 30 % der Patienten besteht eine sog. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, also eine unkoordinierte Aktivität von Blasenmuskulatur und Blasenschließmuskel.

Zur langfristigen Vermeidung sekundärer Komplikationen (rezidivierende Harnwegsinfekte, progrediente Nierenstauung mit der Gefahr des Nierenversagens) ist die frühzeitige Erkennung und symptomorientierte Behandlung von zentraler Bedeutung. Dabei ist oftmals die Bestimmung der Restharnmenge mittels Sonographie oder Einmalkatheter ausreichend. Beträgt die Restharnmenge weniger als 100 ml, kann Oxybutinin (Dridase®) in einer Dosierung von zunächst 2,5 - 5 mg zweimal täglich und langsamer Steigerung unter regelmäßiger Restharnkontrolle gegeben werden. Bei unzureichendem Therapieerfolg (fortbestehende Inkontinenz und Restharnbildung) ist allerdings unbedingt eine urodynamische Untersuchung durchzuführen, um die Speicher- und Entleerungsfunktion der Blase zuverlässig bestimmen zu könen. Bei Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung kommen -Sympatholytika (Phenoxybenzamin, z.B. Dibenzyran®) oder Parasympathomimetika (Ubretid bzw. Carbachol, z.B. Doryl®) in Frage. In schweren Fällen ist dem intermittierenden Selbst-Katheterismus vor Anlage eines Blasendauerkatheters oder eines suprapubischen Katheters der Vorzug zu geben.

Gastrointestinale Beschwerden finden sich nicht selten bei MS-Patienten, wobei in verschiedenen Untersuchungen Häufigkeiten zwischen 40 und 70 % angegeben werden. Dabei kommen sowohl Obstipation als auch Stuhlinkontinenz vor, häufig auch in Kombination. Zur Therapie der Obstipation als der häufigsten gastrointestinalen Dysfunktion kommen peristaltikfördernde Maßnahmen wie ausreichende Bewegung, falls möglich, zumindest aber im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung, Kolon-Massage, ballaststoffreiche Ernährung, Leinsamen und Weizenkleie, osmotisch wirkende Laxantien wie Lactulose oder Movicol und medikamentöse Massnahmen wie Domperidon (Motilium ), subkutan appliziertes Prostigmin oder Ceruletid (Takus ) zum Einsatz. Bei der autonom vermittelten Diarrhoe können eine antibiotische Darmsanierung, Adsorbentien wie Kohle-Compretten und motilitätshemmende Substanzen wie Atropin oder Loperamid versucht werden. Neuerdings wird auch über Erfolge mit der transanalen Irrigation (TAI) berichtet.

Während die Behandlung von Spastik und Blasenstörungen zumindest in den frühen Erkrankungsstadien oftmals gut gelingt, ist die symptomatische medikamentöse Therapie von Ataxie und Tremor häufig wenig erfolgreich. Daher stehen auch hier intensive physio- und ergotherapeutische Maßnahmen im Vordergrund der Behandlung. Unterstützend kann die lokale Kühlung der Extremitäten zumindest eine kurzdauernde Funktionsverbesserung bringen. Bei stark beeinträchtigender Zeigeataxie mit ausgeprägtem Intentionstremor können medikamentöse Maßnahmen wie Clonazepam (Rivotril®), Propranolol (Dociton^®), Primidon (Liskantin^®) oder neueren Berichten zufolge auch Ondansetron (Zofran^®) versucht werden, sind aber in der Regel wenig hilfreich und zumeist mit schlecht tolerierbaren Nebenwirkungen behaftet. Oftmals bleibt als letzte Möglichkeit nur die stereotaktische Operation mit Stimulation der Stammganglien an spezialisierten Zentren.

Kognitive Defizite treten bei etwa zwei Dritteln aller MS-Erkrankter auf. Am häufigsten kommt es zu Beeinträchtigungen der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsfunktionen, aber auch zu Einschränkungen der exekutiven (d. h. des planerischen Handelns, des Urteilsvermögens und der Kritikfähigkeit) und der visuokonstruktiven Leistungen. Kognitive Defizite haben einen erheblichen Einfluss auf die berufliche Leistungsfähigkeit, die Bewältigung des Alltags, die sozialen Kontakte und damit auf die Lebensqualität insgesamt. Zwischen der Ausprägung bzw. dem Auftreten kognitiver Defizite und der Krankheitsdauer, dem Krankheitsverlauf oder der Schwere der körperlichen Behinderung besteht kein eindeutiger Zusammenhang, was bedeutet, dass diese Störungen auch frühzeitig im Krankheitsverlauf und auch bei Patienten ohne schwerwiegende körperliche Beeinträchtigung auftreten können. Wichtig ist eine frühzeitige Diagnose anhand ausgewählter neuropsychologischer Testverfahren und die Abgrenzung zur Depression und zum Fatigue-Syndrom. Nur bei genauer Kenntnis der gestörten Komponente kann ein zielgerichtetes neuropsychologisches Funktionstraining eingeleitet werden, dessen Wirksamkeit in mehreren Studien nachgewiesen ist. Die medikamentöse Behandlung ist in der Regel unbefriedigend. Allgemein geht man davon aus, dass die immunmodulatorische Therapie einen positiven Effekt auf die kognitive Leistungsfähigkeit hat und zumindest das Fortschreiten der weiteren Funktionsverschlechterung verhindern kann. Für den Azetylcholinesterase-Hemmer Donepezil (Aricept), der für die Behandlung der Alzheimer-Demenz zugelassen ist, gibt es erste Hinweise darauf, dass er auch bei der Therapie der MS-bedingten kognitiven Einschränkungen wirksam sein könnte. Allerdings bedürfen diese Ergebnisse noch der Bestätigung durch weitere wissenschaftliche Untersuchungen.

Die Wahrscheinlichkeit, an einer schweren Depression zu erkranken, wird bei MS-Patienten über die gesamte Lebens- und Erkrankungsdauer auf 40 - 60 % geschätzt. Dies entspricht einer im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das 3-fache erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit. Nimmt man weniger schwere Depressionen hinzu, steigt die Auftretenswahrscheinlichkeit bei MS-Patienten sogar auf 70%. Dabei sind episodische depressive Stimmungsschwankungen und Anpassungsstörungen, die typischerweise während der Bewältigung der Erstdiagnose oder anderer situativer Probleme im Krankheitsverlauf auftreten können, von depressiven Dauerzuständen abzugrenzen. Bipolare affektive Erkrankungen, die sich durch den Wechsel von depressiven mit sogenannten manischen Phasen, also solchen mit gesteigerter Aktivität und überhöhtem Selbstwertgefühl, auszeichnen, werden bei MS-Betroffenen doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung beobachtet. Depressionen können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen und haben, nachdem etwa 30 % der Todesfälle bei MS durch Selbstmord geschehen (eine Häufigkeit, die etwa 7,5 mal so hoch wie in der Normalbevölkerung ist), auch einen direkten Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Das scheint vor allem bei den Patienten der Fall zu sein, die gerade eine Einschränkung ihres Gehvermögens erlebt haben und bei denen somit die Bewältigungsstrategie der Krankheitsverleugnung nicht mehr funktioniert.

Das Ziel der Behandlung von Depressionen besteht in erster Linie in der Verminderung des erheblichen Leidensdrucks der Betroffenen und damit der Wiederherstellung der Lebensqualität und der Lebensfreude. Aber auch den sekundären Folgen, die sich z. B. in einem zunehmenden sozialen Rückzug äußern, sollte frühzeitig begegnet werden, um den Teufelskreis aus Rückzug und Zunahme depressiver Reaktionen durch Einsamkeit und Isolation zu unterbrechen.

Da die Selbstmordgefahr das größte Risiko darstellt, muss dieser Aspekt über die gesamte Behandlung mit besonderer Sorgfalt beobachtet werden. Ein wichtiger Bestandteil der Depressionsbehandlung ist die Psychotherapie im weitesten Sinne. Diese reicht vom allgemein gehaltenen, beratenden und stützenden Gespräch durch den Arzt oder Psychotherapeuten bis hin zur speziellen Psychotherapie. In diesen Gesprächen können Fragen beantwortet sowie depressionsfördernde Lebensbedingungen oder Verhaltensweisen aufgedeckt und verändert werden. In vielen Fällen ist zudem eine medikamentöse (antidepressive) Behandlung notwendig und hilfreich.

Sprech- und Schluckstörungen werden in den frühen Stadien der MS selten beobachtet, können aber im Verlauf in zunehmender Häufigkeit auftreten und zur funktionellen Beeinträchtigung führen. In diesem Fall sollten logopädische Therapiemassnahmen eingeleitet werden, wobei sowohl Sprech- als auch Schlucktraining durchgeführt werden kann. In schweren Fällen sind zur Sicherstellung der Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrotomie (PEG) und die Sondenernährung notwendig.